'암 직접치료 기준 소급?' 보험금 못 받은 소비자들

금감원, 2019년부터 약관 개정 권고이전 가입자까지 보험금 부지급

 

[뉴스토마토 허지은 기자] 보험사들이 요양·한방병원 등의 암 치료가 직접 치료가 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 않고 있는데요. 암 직접치료 의미를 보험 약관에 명시하라고 한 가이드라인이 나오기 전 가입한 암 보험 가입자들에게도 보험금을 지급하지 않아 논란이 되고 있습니다. 근본적으로 암 치료 단계에서 필수적인 각종 치료를 직접치료인지 아닌지로 분류하고 부지급 근거로 삼는 것은 부당하다는 지적이 나옵니다. 

 

금융감독원 '암 입원보험금 분쟁 예방을 위한 암보험 약관 개선안(2018)' 일부. (그래픽=뉴스토마토)

 

2019년 이전 가입자에 가이드라인 소급 적용

 

8일 금융권에 따르면 보험사들이 암 직접치료 기준을 약관에 명시하도록 하는 금융감독원 개선안을 과거 암 보험 가입자들에 소급적용을 하고 있는 것으로 나타났습니다. <뉴스토마토>가 취재한 결과 요양병원 암 입원보험금을 받지 못한 A씨와 B씨는 각각 2003년과 1995년 보험에 가입했던 것으로 확인됐습니다. 모두 2018년 금감원 기준이 마련되기 전입니다.

 

금감원은 지난 2018년 9월 '암 입원보험금 분쟁 예방을 위한 암보험 약관 개선안'을 발표했습니다. 암 입원보험금 지급 기준에 대해 '암의 직접치료 목적 입원시 지급한다'는 내용을 명시하도록 하고 암 직접치료의 범위를 정한 것입니다.

 

요양병원에 입원하는 암환자의 입원보험금에 대해서는 '암 진단 후 입원시'라는 지급 요건을 정했습니다. 그러면서 해당 기준을 2019년 판매하는 상품부터 적용하도록 권고했습니다. 이전까지는 보험사 약관에 암 직접치료 기준이 명시돼 있지 않았던 것입니다.

 

금감원은 해당 기준을 마련하면서 "보험사들은 암 직접치료를 위해 입원하는 경우 암 입원보험금을 지급하면서도 암의 직접치료가 어떠한 치료를 의미하는지 구체적으로 명시하지 않고 있다"고 밝혔습니다. 이어 "요양병원 암 입원치료의 경우 암 직접치료 여부와 상관 없이 입원보험금이 지급된다"며 "요양병원에서의 암 치료와 관련된 입원보험금 분쟁이 감소할 것으로 기대된다"고도 밝혔습니다.

 

하지만 금감원 기준이 마련되기 전에 보험에 가입한 이들에게도 암 직접치료 여부가 보험금 지급 거절 수단이 되고 있는 실정입니다.

 

실제로 A씨는 최근 금감원에 암 직접치료가 보험금 지급 거절 사유가 된 것과 관련 민원을 제기했는데요. 금감원이 이달 초 A씨에게 보낸 서면 답변을 보면 금감원은 "요양병원에 암으로 입원한 경우 별도의 담보로 분리해 '암의 직접적인 치료' 여부와 무관하게 암 보험금이 지급되도록 하는 등 보험회사와 금융소비자 간 불필요한 보험금 분쟁이 줄어들 수 있도록 했다"고 안내했습니다.

 

이어 2019년 이전 판매된 보험상품이 금감원 개정 약관 기준을 소급적용하는 것과 관련해서는 법원의 판례를 인용하며 "개정약관이 소급적용 되기는 어려움을 알린다"고 밝혔습니다.

 

"직접치료 기준 자체가 부당"

 

보험사들로부터 보험금 부지급 판정을 받은 암 환자들이 단체 행동에 나섰는데요. A씨와 B씨를 포함해 요양병원 입원 보험금을 받지 못한 가입자들은 9일 신한라이프 앞에서 항의 집회를 열 계획입니다.

 

암 보험금을 받지 못한 소비자들은 보험사의 부지급 사유 중 하나인 '직접치료 여부'가 부당한 근거라고 주장하고 있습니다. 암환자들은 항암치료나 수술과 함께 요양병원 등에서 면역 향상을 위한 치료를 하고 있는데요. 대표적인 것이 주사제 치료입니다. 하지만 보험사들은 암 치료의 직접적인 목적이 있지 않은 보조적 치료라며 보험금 지급 사유가 아니라고 주장하고 있습니다.

 

요양병원 암 입원 치료에 대해 직접치료가 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 않는 사례는 이어지고 있습니다. <뉴스토마토> 취재에 따르면 현대해상과 흥국화재 등은 최근 이러한 이유로 그간 지급해온 암 보험금을 반환하라며 가입자에게 소송을 제기한 것으로 확인됐습니다. 

 

김성주 민주당 의원실이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 올 상반기 청구된 요양병원 입원일당 846억1900만원 중 부지급된 규모는 252억400만원(29.79%)나 됐습니다. 전체 암 입원일당 부지급 규모 요양병원 입원일당 관련 사항은 49.52%에 달했습니다. 암 입원일당 부지급 사유는 △암 직접치료가 아닌 경우 등 약관상 면·부책 △고지의무 위반 △계약상 무효 등이었습니다.

 

근본적으로는 직접적인 치료의 기준이 불명확하다는 점도 문제입니다. 따라서 의사의 지시에 따라 암 치료에 필요해 받은 치료라면 모두 암 보험금을 지급해야 한다는 의견이 나옵니다. 박기억 변호사는 "암은 정복되지 않은 질환으로, 확실한 치료제가 사용되지 않고 있기에 치료하는데 직접적인 목적과 간접적인 목적을 구분하기 어렵다"며 "불확실한 결과를 갖고 '암 직접치료 여부'를 다투는 것과 다름이 없다"고 말했습니다.

 

그러면서 "일부 판결에서는 온열치료도 암 치료 방법이라고 인정하고 있지만 의료인들은 인정하지 않는다"며 "의료인 조차 간접치료와 직접치료에 대해 확언하기 어려운 상황에서 '직접치료만 보험금을 지급한다'는 이야기는 보험사들이 보험금 지급을 줄이기 위한 방안에 불과하다"고 지적했습니다.

 

 

광주 동구 한 요양병원 입원실 모습. 사진은 기사와 직접적인 관련이 없음. (사진=뉴시스)

 

허지은 기자 [e-mail]

 

 

이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 이 최종 확인·수정했습니다.