[뉴스토마토 허지은 기자] 실손의료보험금 청구 간소화(실손 청구 간소화) 중계기관이 보험개발원으로 가닥이 잡혔습니다. 중계기관은 진료기록과 보험 청구 정보를 중계해주는 역할을 하는데요. 의료계에서는 보험사에 전송할 의료정보에 질병코드를 포함시키는 방안에 대해 여전히 반대하고 있는 만큼 당분간 진통이 예상됩니다.
26일 금융권에 따르면 금융위원회·금융감독원·생명보험협회·손해보험협회 및 소비자단체(소비자와함께)로 구성된 '실손보험 청구 전산화 TF'는 실손청구간소화를 위한 보험업법 개정안 시행령을 연내 발표할 예정입니다.
금융당국은 전송대행기관(중계기관)으로 보험개발원에 무게를 두고 세부 사항을 논의하고 있는 것으로 알려졌는데요. TF에서는 보험사에 전송하는 의료 데이터에 포함될 항목을 결정하고 있는데요. 전자전송 서류의 종류, 서류 표준화 여부, 질병코드 포함 여부 등입니다.
그런데 질병코드를 보험사와 공유할지를 두고 의료업계와 보험업계 간 주장이 엇갈립니다. 현재 병원이 발급하는 의료 관련 서식에서는 환자가 원치 않을 경우 질병코드를 기입하지 않아도 되도록 돼 있는데요.
보험업계는 질병과 질병코드, 치료 행위의 일치 여부를 확인해야 한다는 입장입니다. 환자가 보험금을 청구하려는 치료행위가 질병코드에 따른 적절한 방식이 아니라고 판단될 경우 보험사는 부지급 결정을 내릴 수 있습니다. 또한 같은 입원 치료를 받았더라도 어떤 질병코드에 따라 이뤄졌느냐에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
질병코드를 허위로 발급한 뒤 보험금을 부당하게 편취한 사례가 실제로 적발되기도 했는데요. 금융감독원에 따르면 A한의원은 실손보험으로 보장되지 않는 보신제 등을 처방한 뒤 보험금 청구가 가능한 치료제로 허위의 진료기록부를 교부했습니다. 실손보험금 지급 대상인 질병코드를 거짓으로 발급한 것입니다. A한의원은 브로커를 통해 환자를 소개받은 뒤, 매출액의 일부나 매월 수천만원을 알선 수수료로 지급했습니다.
또한 지난해 보험사기 적발금액은 1조818억원, 적발인원은 10만2679명인데요. 적발 금액 중 61.8%인 6681억원이 사고내용을 조작한 것에서 비롯됐습니다. 사고내용을 조작한 유형을 보면 상당수가 진단서 위변조나 입원수술비 과다청구입니다. 질병코드를 거짓으로 꾸며내 허위로 보험금을 청구하는 사례가 진단서 위변조에 해당합니다. 관련 사기 금액은 2468억원으로 전년 대비 34% 가량 증가했습니다.
실손 청구 간소화에 대한 의료계 반대가 여전한데요. 대한의사협회는 "국민과 의료기관의 자율성과 정보보호에 상충되는 측면이 없는지 면밀히 검토해 위헌소송 준비도 병행할 것"이라는 입장입니다.
보험업계는 실손 청구 간소화 시행을 위해서는 시간이 촉박하다는 입장입니다. 보험업계 관계자는 "법적으로는 보험업법 개정 내용이 시행되는 내년 10월 전까지만 시행령이 나오면 되지만, 전송대행기관 인프라를 구축하고 보험업계도 시행령에 맞춰 실손청구간소화를 대비해야 한다"며 "최소 10개월의 시간은 필요하다"고 강조했습니다.
금융위원회와 금융감독원, 손해보험업계, 소비자 단체는 '실손보험 청구 간소화 TF'를 구성하고 시행령 마련을 위한 논의를 진행하고 있다. (사진=뉴시스)
허지은 기자 hje@etomato.com
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