보험사기 급증하는데…당국, 변죽만 울렸다

보험사기 매해 늘어 적발금 1조원 근접'보험심사 가이드라인' 실효성 의문9대 비급여 항목 기준 마련 결국 무산

[뉴스토마토 손규미 기자] 금융당국이 보험사기 근절 대책을 내놓고 있지만, 보험사기는 줄지는 않고 오히려 가파르게 늘고 있다. 의료기관의 반발과 소비자 민원 등 이해관계자의 목소리에 휘둘려 실효성 있는 대책을 내놓지 못하고 있다는 지적이 나온다.

 

28일 금융권에 따르면 보험사기 수법이 고도화 하면서 그 규모가 갈수록 커지고 있다. 보험사기 적발금액은 지난 2017년 7302억원, 2018년 7982억원, 2019년 8809억원, 2020년 8986억원, 2021년 9434억, 지난해 9434억원으로 원으로 해매다 급증세다.

 

금융당국은 보험사기를 막기 위해 대책을 내놓고 있지만 실효성이 없다는 지적을 받고 있다. 전날 금융감독원은 보험사기 의심건에 대한 심사를 강화하는 내용의 '보험사기 예방 모범 규준' 개정을 예고했다. 

 

보험사기 의심건은 치료 근거 제출거부와 신빙성 저하, 치료·입원 목적 불분명, 비합리적 가격, 과잉진료 의심 의료기관 등을 대상으로 한다. 이 대상에 해당되면 보험금 지급 사유에 해당하는지를 철저히 조사하겠다는 것이다. 

 

그러나 일부 조항이 객관적이지 않고 애매모호하다는 지적이 나온다. 신빙성이 떨어진다거나 비합리적 가격 산정 등의 기준은 주관적일 수 있기 때문이다.

 

백내장 수술 등 실손보험 주범으로 꼽혀온 9대 비급여 항목에 대한 보험금 지급 심사 가이드라인은 마련하지도 못했다. 금융당국은 지난해 11월부터 TF를 꾸려 올해 4월까지 관련 가이드라인을 내놓기로 했으나 사실상 백지화됐다. 

 

가이드라인을 발표했을 시 발생할 수 있는 의료기관의 거센 반발과 강화된 심사 기준에 따른 소비자 민원 증가를 우려해서다. 업계에서는 9대 비급여 항목에 대한 보험금 심사 기준을 발표하면 소비자들의 민원이 큰 폭으로 증가할 것이라 예상하고 있다.

 

실제로 백내장 수술의 보험금 지급 기준이 강화된 뒤 소비자들의 민원이 잇따르고 있다. 바뀐 기준을 인식하지 못해 보험금을 받지 못하거나 구비해야 할 항목들이 늘어나면서 생기는 불편함이 커졌기 때문이다.

 

손보업계 관계자는 “실손보험은 어제오늘 문제가 아닌 보험업계의 고질적인 문제로 골칫거리가 되고 있다”며 “비급여 자체에 대한 근본적인 대책이 나오지 않는 이상 제2,제3의 또 다른 백내장 수술이 나타나 문제가 될 것”이라고 설명했다.

 

최근 보험사기가 기승을 부리면서 보험업계가 보험금 지급 기준 강화와 같은 특단의 대책을 내놓고 있다. (사진=뉴시스)

 

손규미 기자 [e-mail]