[뉴스토마토 손규미 기자]사례1 #. 서울에 거주하고 있는 A씨는 최근 눈이 침침하고 빛번짐도 점점 심해져서 안과 진료를 받고 치료의 목적으로 백내장 수술을 받았다. 하지만 보험사로부터 세극등현미경 검사지가 없다는 이유로 보험금 지급을 거절 당했다. 수술할 당시에는 세극등현미경 검사결과지가 의무가 아니어서 병원 측에도 관련 기록이 없었다. 보험료는 10년이 넘도록 꼬박꼬박 납입해 왔는데 결과지가 없다는 이유로 보상을 받지 못한 A씨는 분통이 터졌다.
사례 2#. 경기도 화성시에 거주하는 B씨는 얼마전부터 눈이 불편해 안과를 찾았다. B씨를 진료한 안과의는 일생생활에 영향을 미칠 수도 있다고 판단해 백내장 수술을 진행했다. 그러나 보험사에서는 백내장 등급이 낮다는 이유로 B씨의 보험금 지급을 보류했다.
백내장 수술의 보험금 지급 기준이 강화되면서 실손보험 가입자들이 보험금 받기가 갈수록 어려워지고 있다. 치료의 목적으로 수술을 받았음에도 불구하고 지급 기준이 바뀌면서 보험금 지급이 보류되거나 거절되는 등의 피해 민원이 증가하고 있다.
26일, 보험업계에 따르면 대통령 인수위원회 홈페이지에 있는 ‘국민이 당선인에 바란다’ 코너에는 백내장 관련 민원이 약 1000여개 넘게 게시되어 있다. 대부분 수술 이후 보험금 지급이 보류됐거나 받지 못했다는 내용이다.
최근 보험사들은 실손보험금 누수의 주요인으로 거론되는 ‘백내장 수술’에 칼을 빼들었다. 보험금 지급 기준을 강화하고 ‘백내장 보험사기 포상금 제도’도 운영하기로 했다.
이에 따르면 필수 제출 항목인 ‘세극동현미경검사결과지’를 제출하지 않을 시 보험금 지급이 어려워질 수 있다. 세극동현미경검사는 일반 현미경에 비해 고배율의 현미경이고 10~40배까지 배율이 높아서 수정체의 혼탁도를 세밀하게 진단할 수 있다고 알려져 있다. 보험사들은 세극등현미경 사진을 통해 백내장 수술의 필요 여부를 확인하고 보험금을 지급하겠다는 방침이다.
소비자는 이와 더불어 구체적인 진료 기록과 수술 전 후 시력의 변화도 보험사에 제출해야 한다.
지급 기준이 강화되면서 소비자들 사이에서는 피해 민원이 잇따르고 있다. 보험금 지급에 필요한 서류를 구비하고도 세극등현미경 사진을 확보하지 못해 거절되거나 일상생활이 어렵다는 안과의에 판단에 따라 치료 목적으로 백내장 수술을 했음에도 등급이 낮다는 이유로 보험금을 받지 못하는 등의 사례가 발생되서다.
또, 보험사에 따라 심사 기준이 다른 것도 소비자의 혼란을 야기시킬 수 있다는 설명이다.
현재 대형 손해보험사의 경우 지난해부터 약관을 개정해 ‘세극등검사지’를 필수로 제출해야만 보험금을 지급하고 있다. 하지만 일부 손보사의 경우 이 기준을 적용하지 않고 있는 곳도 있다. 혼탁도 정도인 1~6단계에 따라 보험금을 지급하는 기준도 통일화되어 있지 않다.
A씨는 “내가 수술할 당시였던 1월에는 병원에 ‘세극등현미경검사결과지’를 저장하는 시스템이 없어 사진을 확보할 수 없었다”면서 “보험사는 이 이유를 들어 보험금 지급을 거부했다”고 설명했다.
보험사는 백내장 관련 실손보험 청구가 급증하고 있어 지급 기준을 강화할 수밖에 없다는 입장이다. 백내장 실손보험금 청구금액은 2016년 779억원, 2018년 2553억원, 2020년 6480억원을 기록하더니 지난해 1조1528억원으로 급증했다.
보험사기를 근절하려는 보험업계와 소비자 간의 간극을 좁힐 수 있는 근본적인 대안 방안이 나와야 한다는 지적도 나온다. 금융권 관계자는 “당국도 백내장 민원이 폭증하는 등의 문제를 예견하고 있던 만큼 선의의 피해자를 보호하는 정책이나 좀 더 근본적인 방안이 마련되어야 할 것으로 보인다”고 말했다.
4월부터 백내장 수술 보험금 지급 기준이 강화된다. 사진은 60대 이상 고령층이 백내장 수술을 받기 위해 안과 진료를 받는 모습 . (사진=뉴시스)
손규미 기자 rbal47@etomato.com
ⓒ 맛있는 뉴스토마토, 무단 전재 - 재배포 금지