보험사, 백내장 실손보험 처리 때 '현미경 검증'

DB손보, 보상처리 심사 강화현대해상, 세극등현미경검사 제출 요구

[뉴스토마토 권유승 기자] 보험사들이 백내장 수술 실손의료보험금 지급 요건으로 현미경 검사지를 요구하고 나섰다. 백내장 치료를 내세워 시력 교정술을 시행하는 사례가 늘면서 손해율 관리에 나선 것이다. 

 

21일 보험업계에 따르면 DB손해보험(005830)은 2016년 이전 계약의 다초점렌즈 삽입술건에 대한 백내장 보상처리 심사를 지난 8일부터 강화했다. 59세 이하 가입자들을 대상으로 세극등현미경검사결과지, 수술전후 시력검사 기록 등 의무기록을 제출토록 했다. △조사·의료자문 비동의 △세극등현미경 검사결과지 미제출·상태불량 시 심사를 보류키로 했다. 의료자문결과 백내장 수술 비대상으로 확인됐을 경우에는 면책으로 적용한다.

 

현대해상(001450)도 지난해 상반기부터 백내장 보험금 청구 시 세극등현미경검사 영상자료를 첨부토록 추가 구비서류를 늘렸다. 영상자료 제출 시 백내장 및 수술적응증에 해당하면 보험금을 지급키로 했다. 미제출했을 경우엔 보험금 지급을 보류하고, 사본 발급을 거부하거나 폐기했을 시 의료법 위반 병원으로 신고한다는 방침이다.

 

보험사들이 세극등현미경검사 자료를 요구하고 나선 것은 과잉진료로 인한 무분별한 보험금 청구를 막기 위해서다. 세극등현미경은 눈의 상태를 관찰하는 안과의 기본 장비로 백내장을 진단하는 검사로 활용한다. 일부 안과 병·의원들은 실손보험에 가입한 백내장 수술이 필요 없는 사람들에게 시력 교정을 목적으로 다초점렌즈 삽입술을 권유하는 도덕적 해이를 일삼고 있는 것으로 알려졌다.

 

백내장이 아닌 환자를 대상으로 한 일명 생내장 수술이 급증하면서 실손보험 손해율(받은 보험료 대비 지급한 보험금 비율)도 치솟고 있다는 지적이다. 최근 4년간 실손보험 손실액은 총 7조3000억원으로, 지난해에만 약 2조4000억원의 손실이 발생했다. 특히 백내장 관련 보험금은 5년새 약 10배 이상 늘었으며, 올해 상반기에는 전년 동기보다 58.2% 급증한 4813억원을 나타냈다. 

 

보험사들은 백내장 과잉진료 병원 적발에 한창이다. DB손보는 최근 시력개선 및 시술체험단 형식을 활용한 백내장 불법 의료광고를 통해 무분별한 백내장 다초점렌즈 삽입술을 시행하는 43개 병원을 보건소에 신고 조치했다. 현대해상은 지난 7월 백내장 과잉 진료를 일삼는 5개 안과 병원을 공정거래위원회에 신고했다. 정은보 금융감독원장도 지난 16일 백내장 수술 등 비급여 과잉의료 항목의 보험금 지급기준을 정비하겠다는 방침을 밝힌 바 있다.

 

보험업계 한 관계자는 "백내장 수술 등 실손보험 비급여를 이용한 모럴해저드가 손해율을 올리는 주범"이라면서 "손해율 상승은 보험료 인상을 부추기는 요인이기 때문에 결국 선량한 가입자들도 피해를 보게 되는 셈"이라고 말했다.

 

DB손해보험 강남 사옥. 사진/DB손해보험

권유승 기자 [e-mail]