4세대 실손보험, 최대 300%까지 할증 폭탄

연 100만원 미만 쓸때만 할증 없어…보험료, 기존대비 10~70% 저렴

[뉴스토마토 최홍 기자] 보험료가 기존 상품보다 10~70% 인하된 제4세대 실손의료보험이 도입된다. 그러나 자기부담금이 늘어나고 의료이용이 많은 소비자들에겐 최대 300% 달하는 할증을 부과한다. 기존 가입자들이 4세대 실손보험으로 갈아타기 쉽지 않다는 지적이 나온다. 

 

금융당국은 9일 제4세대 실손보험 도입을 중점으로 하는 실손보험 상품구조 개편방안을 발표했다. 당국은 실손보험을 건강보험이 보장하지 않는 '국민의 사적 사회 안전망'으로 보고 있다. 동시에 과다 의료서비스를 제공하고 유발하는 구조적 한계점도 인지하고 있다. 당국이 1999년 이후 실손보험의 제도를 지속적으로 개선했지만 여전히 일부 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 실손보험료 부담이 가중되는 실정이다. 

 

실제 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받고 있다. 반면 무사고자를 포함해 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받는 중이다. 이로 인해 보험료도 매년 급상승 하고 있다. 최근 5년간 1인당 지급보험금의 연평균 상승률이 14.7%에 달하는데, 이는 1인당 보험료 증가로 이어지기 때문이다. 또 보험회사의 적자누적으로 이어져, 실손보험의 판매 중지를 유발하고 가입심사를 강화하는 부작용을 낳는다.

 

당국은 제4세대 실손보험을 도입해 보장범위와 한도를 기존과 유사하게 유지하면서 보험료 수준은 대폭 인하하기로 했다. 보장범위는 이전과 동일하다. 대다수의 질병상해 치료비를 보장받을 수 있다. 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원수준(급여·비급여 각각 5000만원)으로 책정한다. 다만 자기부담금은 기존 급여 10·20%/ 비급여 20%→ 급여 20%/ 비급여 30%로 올린다. 통원 공제금액도 기존의 급여·비급여 통합 외래 1~2만원/ 처방 8000원→ 급여 1만원(상급·종합병원 2만원)/ 비급여 3만원으로 높인다. 자기부담금과 통원 공제금액을 인상한 만큼 보험료는 기존 상품보다 대폭 낮아진다. 실제 제4세대 실손보험료는 △2017년 출시된 신 실손보험 대비 약 10% △2009년 이후 표준화 실손보험 대비 약 50% △표준화 전 실손보험 대비 약 70% 정도 인하된다.

 

하지만 비급여 부분이 달라진다. 현재 실손보험의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여 및 비급여로 분리한다. 주계약에는 급여만 반영하고, 비급여는 모두 특약으로 넣는다. 과다 의료서비스 이용 소지가 큰 비급여를 분리함으로써 '비급여 보험료 차등제' 추진 여건을 마련한다는 취지다. 급여·비급여 각각의 손해율에 따라 보험료 조정도 가능하게 했다.

 

당국은 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자간의 형평성을 제고할 방침이다. 의료이용량이 많아 비급여 지급보험금을 많이 받는 가입자일 수록 보험료 할증율을 높일 계획이다. 연 기준 △100만원 미만은 현상유지 △지급보험금 150만원 미만→보험료 할증률 100% △300만원 미만→200% △300만원 미만→300% 등의 방식이다. 반대로 무사고자이거나 의료서비스를 이용하지 않는 대다수의 가입자는 보험료 5% 할인을 받을 수 있다. 할증의 재원을 할인의 재원으로 사용하기 때문에 가능하다. 다만 암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등 불가피한 의료 이용자는 이러한 비급여 보험료 차등제를 적용하지 않는다.

 

실손보험 재가입주기도 기존 15년에서 5년으로 단축한다. 실손보험이 건강보험의 보완형 상품인 만큼 서로간의 연계성을 강화하기 위해서다. 또 의료기술 발전, 진료행태 변화 등 의료환경 변화에도 시의적절하게 대응해야 한다는 점도 고려했다.

 

당국 관계자는 "기존 실손 가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련하겠다"고 밝혔다. 

 

자료/ 금융위원회

 

최홍 기자 [e-mail]

이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 김의중 금융부장이 최종 확인·수정했습니다.