내년부터 자의적 입원, 실손보험보장 못 받는다

내년 신규 가입자에게만 적용

내년부터 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원하면 실손보험보장을 못 받게 된다. 응급환자가 아닌데 대형병원 응급실을 이용하면 보장 받을 수 없다. 

 

금융감독원은 8일 이 같은 내용을 담은 실손의료보험 표준약관 개정안을 예고했다. 개정안을 보면 의사의 소견과는 무관하게 피보험자가 자의적으로 입원하면 실손보험보장을 받을 수 없다는 사실을 명확하게 규정했다. 증상이 악화되는 경우에도 마찬가지다. 

 

현행 약관은 보장 제외 사유의 하나로 '피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우' 만을 규정하고 있다. 이는 의사가 통원 치료가  가능하다고 인정한 경우에도 피보험자 임의로 입원해 보험금을 받으려는 이른바 '나일론 환자' 유발 원인으로 작용했다고 금감원은 설명했다. 메르스 대책의 일환으로 대형 응급실의 과밀화 해소를 위해 보건복지부가 권고한 사항도 반영한 것이다.

 

또 응급환자가 아닌데 전국 43개 상급 종합병원 응급실(대부분 대학병원)을 이용하면 보장 받을 수 없다. 국민건강보험은 응급환자가 아닌 경우에 상급 종합병원 응급실을 이용하면 응급의료관리료를 환자가 부담토록 하고 있으나, 실손의료보험에서 이를 보장해 주고 있어 관련 제도의 실효성이 떨어지고 있다는 이유에서다.

 

이밖에  구강·혀·턱 질환 관련 치과치료와 진성성 조숙증 치료를 위한 호르몬 투여, 요실금을 제외한 비뇨기계 질환을 보장항목으로 명확히 하기로 했다. 보장 받을 수 있는 항목인데도, 이런 내용이 약관에 명확하게 기재돼 있지 않아 피보험자가 청구를 포기하거나 일부 보험사는 보험금을 안 주는 실정을 반영했다.

  

이번 개정안은 다음달 17일까지 40일간의 예고와 이해 관계자 의견 수렴을 거친 뒤 내년부터 시행된다. 기존 보험 가입자는 적용 대상이 아니며, 내년에 신규로 가입하는 경우에만 적용된다.

 

김동훈 기자 [e-mail]

 

사진/뉴시스

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