요양급여 부당청구, 제재기준 세분화

금액 구간 7개서 13개로 확대…"업무정지 처분 형평성 제고"

[뉴스토마토 임은석 기자] 앞으로 요양기관 업무정지 일수 기준인 월평균 요양급여 부당청구 금액 구간이 7개에서 13개로 세분화된다. 또한 요양기관의 고의나 중대 과실없이 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생한 경우 처분면제 등 감경범위가 확대된다.

 

8일 보건복지부는 이같은 내용을 담은 '국민건강보험법 시행령' 및 '의료급여법 시행령' 개정안을 오는 9일부터 다음달 21일까지 입법예고한다고 밝혔다.

 

우선 복지부는 개정안을 통해 요양기관 업무정지 일수 기준인 월평균 요양급여 부당청구 금액 구간을 현행 7개에서 13개로 세분화했다. 요양급여 부당청구 금액의 차이가 큰데도 불구하고 요양기관들이 동일한 일수의 업무정지 처분을 받는 문제를 개선하기 위해서다.

 

실제로 현행법상 월평균 요양급여 부당청구액이 80만원인 요양기관과 320만원인 요양기관이 취득한 부당이득은 연간 각각 960만원과 3840만원으로 4배 이상 차이가 나지만 행정처분을 동일하게 받아왔다.

 

이에 따라 요양기관간 행정처분의 형평성을 높이기 위해 월평균 부당금액 범위를 20만원 이상부터 1억원 이상으로 확대하고 구간도 13개로 세분화했다. 또 구간 내 최고·최저금액간 비율을 최고 4.4배에서 2배로 축소했다.

 

요양기관보다 더 강화된 기준을 적용하던 보건소 등 공공의료기관의 월평균 부당금액 구간(5만원 이상~100만원 이상)을 폐지하고 요양기관 처분기준을 일괄 적용한다.

 

이와 함께 행정처분의 감경범위를 확대했다. 복지부는 고의 또는 중대 과실없이 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생하는 경우나 부당청구를 자진신고를 할 경우 처분을 면제해 주는 등 감경기준을 신설했다.

 

기존에는 부당청구 사실을 자진 신고했을 때만 당초 처분의 절반 정도를 감경해줬지만 요양기관이 부당 청구 사실 자체를 알지 못하는 경우 등에는 자진 신고조차 하지 못해 행정처분을 그대로 다 받아야 했다.

 

아울러 개정안은 내부지침으로 운영하던 행정처분 감경기준을 고시로 상향규정화해 행정처분의 실효성 및 예측가능성을 제고할 예정이다.

 

이 외에도 개정안은 총부당금액을 요양급여비용 총액으로 나눠 산출하는 기존 부당비율 산정방식을 개선해 모수에도 부당금액을 합하도록 했다. 복지부는 입법예고 기간 국민의 의견을 수렴한 뒤 개정안을 확정할 방침이다.

 

앞으로 요양기관 업무정지 일수 기준인 월평균 요양급여 부당청구 금액 구간이 7개에서 13개로 세분화된다. 또한 요양기관의 고의나 중대 과실없이 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생한 경우 처분면제 등 감경범위가 확대된다.사진/뉴시스

 

세종=임은석 기자 [e-mail]

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