실손보험 손해율 비상…"비급여 관리 강화해야"

보험연 "보험료 조정, 시장원리에 맡겨야"

[뉴스토마토 권유승 기자] 제2의 건강보험으로 불리는 실손의료보험의 손해율(받은 보험료 대비 지급한 보험금 비율)이 비급여진료 증가로 인해 치솟고 있다. 이에 비급여를 공·사 협업하에 관리하고, 보험료 조정을 시장원리에 맡겨야 한다는 주장이 나온다. 

 

정성희 보험연구원 연구위원은 27일 발간한 '최근 실손의료보험 청구 실태와 시사점' 보고서를 통해 "2017년부터 시행된 건강보험 보장성 강화가 실손보험 손해액 감소로 이어질 것이라는 예상과 달리 실손보험의 손해율과 위험손실액은 2018년부터 지속적으로 증가해 왔다"며 이같이 밝혔다.

 

보고서에 따르면 올 상반기 실손보험 손해율은 131.7%로 전년 동기 대비 2.6%포인트 증가해 1조4000억원 원의 위험손실이 발생했다. 코로나19 등으로 발생손해액의 증가율은 다소 둔화됐으나, 올해 적용 요율 인상의 최소화 등에 따라 실손 손해율이 전년 동기에 비해 오히려 증가한 것이다.

 

특히 건강보험 보장성 강화 정책 초기(2018~2019년 상반기)에는 1인당 비급여의료비 증가세가 정체 내지 감소하는 추세였으나, 2019년 하반기부터 빠르게 증가하고 있다. 올 상반기 실손보험의 청구건은 전년 대비 1.2% 감소했으나, 급여 본인부담금과 비급여는 지난해 하반기 대비 각각 4.1%, 2.6%(전년 동기 대비 14.4%, 10.5%) 증가했다.

 

진료비영수증 항목별 비급여 청구 추이를 보면, 건강보험 보장성 강화 정책과 연관성이 높은 항목에서는 감소 추세는 뚜렷한 반면 과잉의료에 취약한 항목 중심으로 증가세가 지속됐다. 

 

입원의 경우 입원료(상급병실 급여화, 아동 입원료 경감 등)와 MRI·초음파 진단료 등은 급여화가 진행되면서 단계적으로 증가율이 둔화 내지 감소 추세에 있다. 하지만 치료 재료대, 처치 및 수술료, 주사료, 재활 및 물리치료료 등의 비급여 항목의 경우 여전히 높은 증가세를 보였다.

 

정 연구위원은 "실손보험의 손해율 급증·보험료 인상 악순환에서 지속가능한 선순환으로 전환하고, 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련하는 것이 필요하다"고 제언했다.

 

이어 "실손보험제도가 지속 가능하려면 규제와 시장원리로 수요나 공급의 균형을 맞출 필요가 있으며, 수요의 사각지대가 발생하지 않도록 규제는 하되 공급이 위축되지 않도록 보험료 조정은 시장원리에 맡겨둘 필요가 있다"고 덧붙였다.

 

실손의료보험 위험손해율 및 손해액 추이. 자료/보험연구원

 

권유승 기자 [e-mail]

이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 김기성 편집국장이 최종 확인·수정했습니다.