"건보가 산재·자동차보험·국가보훈 진료비 관리해야"

"부정수급·청구 인한 재정누수 2조4800억 규모"

[뉴스토마토 김동훈기자] 국민건강보험공단이 건강보험과 의료급여·산재보험·자동차보험· 국가보훈 등의 진료비를 통합 관리해 재정 누수를 막아야 한다는 주장이 나왔다.

 

김진현 서울대 간호대학 교수는 3일 건보공단이 개최한 '건강보험 진료비 청구 지급체계 정상화 방안 토론회'에서 "산재보험과 자동차보험, 국가보훈 등에 대한 전문적 관리기구가 없어 의료비의 체계적 관리가 미흡하다"며 이같이 밝혔다.

 

김 교수는 "건강보험과 의료급여, 자동차보험, 산재보험, 국가보훈 등은 보험의 진료비 심사 평가와 지급기관, 관련 법령이 상이하다"며 "이런 다원화로 인해 보험수가의 요양기관종별 가산율과 입원료 체감제, 급여 범위 등도 상이하고 국가차원의 의료비 관리 비효율성과 형평성 문제 또한 발생하고 있다"고 지적했다.

 

건보공단과 같은 보험자는 진료비를 지급하기 전에 건강보험 청구 등을 관리하지 못해 부정수급·청구로 인한 재정누수와 관리 운영의 비효율성 문제에 직면한다는 것. 아울러 요양 기관은 진료비 청구 업무가 가중되고 비표준화된 비급여 수가로 인해 심사 불확실성에 시달린다는 게 김 교수의 설명이다.

 

그는 "이에 따라 무자격자, 산재 은폐, 교통사고 사례에서 부정수급이 발생하고 보험사기, 사무장 병원 등으로 인한 부정청구 문제도 나타나고 있다"며 "이런 문제로 환수가 결정된 금액이 지난해만 3838억원에 달하고 전체 재정 누수 규모는 최대 2조4878억원으로 추정된다"고 분석했다.

 

특히 "건보공단이 각 보험의 급여비와 지출을 관리하고, 건강보험심사평가원은 진료비 심사와 평가를 전문화해야 한다"며 "이렇게 하면 요양기관과 환자의 편의성이 개선되고, 지출관리의 효율성 극대화와 함께 의료서비스의 질 향상도 기대된다"고 전망했다.

 

이와 관련 "건강보험 진료비를 청구시점부터 관리하면 경찰효과로 재정누수를 예방하고 허위·부당청구를 적기에 조사할 수 있어 재정누수 최소화가 가능하다"고 덧붙였다. 

 

이날 토론에 나선 신현호 변호사는 "궁극적으로는 보험자인 건보공단과 심사기관인 심평원이 통합하는 방향이 바람직할 것"이라며 "기관 통합 이전이라도 심평원은 심사결과를 가감없이 건보공단에 통보해야 한다"고 말했다.  

 

전은영 대한한의사협회 보험이사는 "자격 조회와 사전 관리 시스템 구축, 사회보험 수가 등의 경우는 보험자와 공급자 모두에게 민감한 사안이므로 서로 공감대가 형성된 뒤에 시행해야 한다"며  "지난해 7월 자동차보험 심사가 심평원으로 위탁되면서 지급 지연은 물론 상황에 따라 종잡을 수 없는 원칙이 적용되는 등 혼란이 가중됐다"고 지적했다.

 

(자료=김진현 서울대 교수)