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김연지

작년 보험사기 233억 적발

실손보험 사기 68%로 가장 많아

2021-09-29 12:00

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[뉴스토마토 김연지 기자] 금융감독원이 지난해 공영(건보)·민영 보험사기 공동조사로 25개 의료기관에서 233억원 규모를 적발했다.
 
29일 금융감독원이 발표한 '공·민영보험사기 공동조사 추진실적 및 향후 계획'에 따르면 적발금액 233억원 중 공영보험 적발금액이 159억원(전체 금액 중 68.1%)으로 민영보험 적발금액 74억원(31.9%)의 2배 수준이었다.
 
금감원 관계자는 "공영보험 금액이 높은 것은 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 다수를 차지하는 데 기인한다"고 설명했다.
 
보험사기 유형별로는 사고내용조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많았고, 허위입원 73억원, 허위진단 7억원 순이었다. 최다 적발 유형인 사고내용조작은 실제와 다르게 치료병명·치료내용 등을 조작해 보험금을 허위 청구한 사례가 다수였다.
 
실손보험 사기는 68%를 차지했다. '실손 보험사기'와 연관된 병원은 25곳 중 14곳으로, 금액은 총 158억원이었다. 금감원 관계자는 "실손 보험사기와 관련해 불필요한 급여비용이 지급되는 경우 공영보험에도 부담을 가중시킬 우려가 있다"며 "관련 위법행위 근절을 위해 적극 대응할 필요가 있다"고 말했다.
 
보험사기 유형으로 허위입원이 13개 병원으로 가장 많았으며, 의료기관급으로 한방병·의원(13곳 중 9곳)이 가장 많았다. 특히 불법의료기관인 '사무장병원'으로 운영되는 곳에서 영리 목적으로 하는 허위입원 및 과잉진료가 빈발한 것으로 나타났다. '사무장병원'이란 의료기관 개설자격이 없는 비의료인(사무장)이 의사를 고용해 병원 개설 및 운영하는 것을 말한다.
 
금감원 관계자는 "사무장병원 적발 시, 병원이 건보에 청구한 급여 전액이 환수되고 민영보험 편취도 감소하므로 공동적발을 확대할 필요가 있다"고 밝혔다.
 
합법적인 법인 형태인 '의료광고법인'으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 병원과 공모한 보험사기도 처음 적발됐다. 브로커조직은 다수의 병·의원(안과·성형·산부인과·한의원 등)과 홍보 대행 계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자 유인·알선을 하고 보험사기를 공모한 것으로 조사됐다.
 
금감원은 이번 실적 분석을 바탕으로 현재 추진중 인 조사 건(50건)에 대하여 신속하게 진행하면서, 유관 기관 간 업무 공조 방안을 지속적으로 추진할 계획이다.
 
금감원 관계자는 "현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란해 '사각지대'가 발생하는 문제점을 보완하는 것도 필요하다"며 "이와 관련 신속하고 효과적인 적발을 위해 유관기관간 보험사기 정보 공유 확대 등도 적극 협의해 나가겠다"고 밝혔다.
 
2020년 공·민영 보험사기 공동조사 추진 현황. 자료/금감원
 
김연지 기자 softpaper610@etomato.com
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